ЗАЯВЛЕНИЕ НА СПИСАНИЕ СО СЧЕТА ПЛАСТИКОВОЙ КАРТЫ

Платы за пользование услугами предприятия.

______________________________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество

_______________________________________________________________________________________

паспортные данные (серия, №, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________________________________________

место постоянного жительства, телефон

_____________________________________________________________________________________

место работы, должность, рабочий телефон

Прошу с моей пластиковой карты (VISA ELECTRON, VISA CLASSIC, VISA GOLD)

Производить ежемесячное списание платы за пользование услугами предприятия

______________________________________________________________________

(наименование предприятия)

Заполняется п. 1, если гасится только собственная задолженность по услугам предприятия, или п. 2, если гасится задолженность другого лица, или оба пункта одновременно, если Вы планируете оплачивать как собственную задолженность по услугам предприятия, так и задолженность другого лица.

1. На основании данных предприятия о моей задолженности по лицевому счету: __________________________________

(номер лицевого счета)

2. На основании данных предприятия о задолженности _____________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество третьего лица)

Проживающего: _____________________________________________________________________________

Паспорт (номер, когда и кем выдан): ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

по лицевому счету __________________________________

(номер лицевого счета третьего лица)

• Я согласен на передачу данных моей пластиковой карты предприятию для исполнения настоящего заявления.

• Частичное гашение задолженности перед предприятием не производится. Я предупрежден, что в случае недостаточного количества денежных средств на пластиковой карте, я должен самостоятельно погасить долг перед предприятием.

• В случае изменения лицевого счета или других указанных в данном заявлении реквизитов, обязуюсь немедленно письменно уведомить об этом банк.

• В случае отказа от использования безналичного погашения задолженности перед предприятием, написать заявление в банк.

Дата: «_____»______________ 20___ г.

ПОДПИСЬ: ________________________________________/_______________________________/